Unia

Demande de protection juridique

Les cases avec une étoile (*) doivent obligatiorement être remplies. Nous vous remercions de votre coopération/ de la confiance accordée.

Souscripteur

N° de référence
(s’il existe)

N° du membre ou N° du police *

Nom *

Prénom *

Rue/N° *

NPA *

Localité *

E-Mail *

Association/Syndicat

Date de naissance

Téléphone *

Nom et adresse de la personne assurée
(si la personne assurée n’est pas le souscripteur)

Assurance de protection juridique

Avez-vous aussi une autre assurance de protection juridique?

Oui

Non

Si oui, auprès de quel assureur?

Choix de l’avocat

Nous laissez-vous choisir l’avocat?

Oui

Non

Que s’est-il passé? *
Veuillez nous décrire les faits de manière détaillée, en précisant l’endroit exact (joindre éventuellement un croquis), la date, le nom des personnes impliquées et de leur assurance ainsi que les blessures éventuelles.

Si cela s’avère nécessaire, êtes-vous d’accord que nous transmettions les documents vous concernant à un centre d’expertise médicale pour une évaluation?
(par ex. Organisation suisse des patients OSP, Fédération suisse des patients)

Oui

Non

Votre déclaration est-elle en rapport avec une atteinte à la santé?

Oui

Non

Pièces jointes

Si nécessaire, veuillez joindre des documents sous forme de fichier Word ou PDF. (max. 10 MB)

Elément du sécurité

Captcha*

Les données cryptées en 128 bits sont automatiquement transmises à Coop Rechtsschutz SA.